Purple Med | 男男性行为者、跨性别者与艾滋病
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从1988年到现在，世界艾滋病日已经走过了30年。今年的主题是“知晓自己的HIV感染状况”（Live life positively. Know your HIV status.）。[1] 中国疾病预防控制中心将于11月中旬至12月中旬组织开展“全国艾滋病检测咨询月”宣传系列活动。[2]
对于检测的推广甚至整个艾滋防控工作，关注相关群体的社会地位和生活状态十分重要，对性少数群体尤其如此。世界卫生组织提出，男男性行为者和跨性别者都是艾滋病防控的关键人群（key population）。[3]如今性传播已成为我国HIV传播的主要途径，[4]与性少数者的艾滋疫情相关的偏见和误解相当普遍，甚至在全国顶尖医院的医生、全国顶级医学院校师生和艾滋防控专业人员中亦是如此。这些在最不该出现偏见和误解的地方出现的偏见和误解，比不知晓自己的HIV感染状况可怕得多。
本文将介绍一些与性少数群体相关的基本概念，相关群体的艾滋疫情，以及关于男男性行为者、跨性别者艾滋防控的科学研究成果。
本文要点
(1) 男男性行为者可能以男同性恋者为主，但这两个概念有本质的不同：同性恋是基于情欲的身份认同，而男男性行为者是基于行为的描述。艾滋病的流行病学研究中常用男男性行为者的概念，而较少用男同性恋者的概念，因为影响HIV传播的是行为特点，而非某种性取向的自我认同。跨性别者是指心理层面上的性别认同与出生时的生理性别不一致者。跨性别的去病理化正在进行中。
(2) 就国内整体情况而言，HIV的异性性传播数量远多于同性性传播，但男男性行为者的感染率远高于一般人群。青年学生中的新发感染以同性性传播为主。同性性传播主要发生在城市。
(3) 生物因素在男男性行为者的艾滋流行中扮演重要角色。利用抗病毒药物进行预防和治疗十分重要。性传播疾病不是污名化感染者及性活动本身的理由。
(4) 性取向歧视、经济条件、社会地位等因素对理解和响应男男性行为者的艾滋病疫情十分重要。不应当无视这些因素而空谈个人责任、乱做价值判断，甚至对相关群体进行道德攻击。包含多元性别性取向内容的性教育、民间组织和社群的力量对艾滋病的防控也十分重要。
(5) 跨性别者的艾滋防控迫切需要更多疫情研究，以及消除歧视和提高可见度的努力、性别表达相关服务的完善和有针对性的艾滋防控措施的开发。
1 基本概念
“同性恋”（homosexuality）这个概念是伴随着现代文明的发展而出现的，它是一种与对立的“异性恋”一道建构的概念，专门用来指称对同性产生情欲的人。[5]男男性行为者（men who have sex with men，MSM）是指与男性发生性行为的男性。男男性行为者可能以男同性恋者为主，但这两个概念有本质的不同：同性恋是基于情欲的身份认同，而男男性行为者是基于行为的描述。男性中并非只有同性恋者才会与男性发生性行为。艾滋病的流行病学研究中常用男男性行为者的概念，而较少用男同性恋者的概念，因为影响HIV传播的是行为特点，而非某种性取向的认同。
同性恋不是疾病。世界卫生组织在1990年已经把同性恋从精神疾病中除名。[6]同性恋不是价值观决定的。没有证据表明性取向可以被人工干预，[7]也没有人有权干预别人的性取向。同性恋者从古至今一直存在，在不同文化中比例接近；社会的态度和规范既不会阻碍也不会助长同性恋倾向。[8]
跨性别者（transgender people）是指心理层面上的性别认同与出生时的生理性别不一致者。跨性别的去病理化正在进行中。世界卫生组织今年发布的《疾病和相关健康问题的国际统计分类（第11版）》（ICD-11）（尚未正式启用）把ICD-10中属于精神和行为障碍的“gender identity disorder”（性别认同障碍）改为“gender incongruence”（性别不符），改列在“Conditions related to sexual health”（性健康相关的状态）类目中。[9, 10]
性少数群体相关概念的深入解读见Purple往期推送：骄傲月 | 旧文新发 | 性少数群体九问。
2 中国艾滋病疫情与男男性行为者
我国HIV的性传播以异性传播为主
国家卫生健康委员会2018年11月23日例行新闻发布会发布：据中国疾控中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估，截至2018年底，我国估计存活艾滋病感染者约125万；截至2018年9月底，全国报告存活感染者85.0万，死亡26.2万例；估计新发感染者每年8万例左右；全人群感染率约为9.0/万，参照国际标准，与其他国家相比，我国艾滋病疫情处于低流行水平，但疫情分布不平衡；性传播是主要传播途径，2017年报告感染者中经异性传播占比为69.6%，男性同性传播为25.5%。[4]2012年至今的异性和同性性传播情况如图1所示。就国内整体情况而言，异性性传播的数量远多于同性性传播。
男男性行为者群体感染率高，学生和大城市男性同性传播相对较多
尽管如此，男男性行为者基数小，其HIV阳性率远高于一般人群（但不应以此谴责男男性行为者，下文中将详细解释）。目前我国全人群感染率约为9.0/万[4]，而2015年的报告显示，男男性行为者的感染率已达约8.0%。[21]值得注意的是，受许多地区家庭、社会的不包容和传宗接代的思想影响，同性恋者可能走入异性婚姻，[22]从而扩大疫情并使男男性行为者与其他群体的HIV毒株相互交换。
另外，近年来青年学生中的新发感染以同性性传播为主，2017年我国有3077例学生感染，其中81.8%经同性性传播。[4, 22]城市异性性传播与同性性传播并存，农村则以异性性传播为主，这可能与城市中男男性行为者社群网络规模大有关。[22]在大城市，更大的社群有利于交友和寻找伴侣；大城市的交友场所和友善机构也相对较多；许多外地男男性行为者还可以躲避来自家庭和熟人的压力，这可能使得男男性行为者更倾向于向大城市聚集。例如，据媒体报道，北京市2018年1-10月新报告的病例中，经性传播2784例，占96.87%，其中异性传播777例，占27.04%，同性传播2007例，占69.83%。[23]
3 男男性行为者HIV感染率高的原因
世界卫生组织指出，关键群体中HIV的高流行不仅与该群体的行为特点有关，也与一些法律和社会问题相关，这些问题让他们更可能暴露在受HIV威胁的环境中。[24]一些生物学因素也对男男性行为者的HIV高流行起到了重要作用。[25]借艾滋病污名化相关群体是不可接受的。
生物因素
肛交的生物学特点最主要的生物因素。虽然男男性行为者中肛交并不是最主要的性行为方式，但其发生率还是明显高于异性性行为群体。[8, 26]直肠黏膜比阴道黏膜对HIV的抵抗力更弱。[27]肛交被插入方与感染者单次行为被感染的几率约为1.4%，这一结果在同性和异性性行为间没有显著差异。[28]而对阴茎阴道性交传播的研究显示，女性单次行为被传播的几率仅为0.08%[29]。可以认为，对被插入方而言，单次肛交的感染风险比单次阴道性交高出十几倍。Beyrer等的建模研究也证实，将单次肛交的传染风险改为与阴茎阴道性交相同时，模型模拟的男男性行为者感染率只有真实情况的2%-20%。[25]
需要指出的是，异性性行为者也有人进行肛交[26, 30]，男男性行为者中肛交也并不是最主要的性行为方式。[8, 26]成年人双方自愿、私密的性行为不应受到他人干涉；性传播疾病不是污名化性行为和感染者的理由。联合国人权事务高级专员的报告《基于性取向和性别认同对个人的歧视性法律、做法和暴力行为》指出，将私下的、双方同意的同性恋行为定为刑事犯罪，侵犯了个人的隐私权和不受歧视的权利，构成对国际人权法的违反。[31]采取正确的保护措施（如安全套、润滑剂和抗病毒药物暴露前预防）才是解决问题的关键。
社会因素
包括男男性行为者、跨性别者、老年人、流动人口、性工作者在内的关键人群常被边缘化，他们的经济条件、社会地位和受到的歧视对HIV的传播有重要影响。歧视性环境下，男男性行为者寻找伴侣的过程具有隐秘性，伴侣关系缺乏法律保护，维持长期关系更困难，性伴侣数量可能更多。与性取向相关的歧视、不良的经济条件和社会地位也会影响相关人群的心理健康、家庭关系、社会支持和行为模式，造成利于传播的行为多发，寻求预防或治疗的意愿降低；歧视还会妨碍艾滋防控中从疫情调查到措施落实的各个环节。[25, 27, 32-34]
一些人（包括一些身处包容度高的环境中、经济条件和情感支持较好的男男性行为者）无视这些社会因素，污名化感染者和易感人群，认为他们对自己不负责任，反对向他们提供更多艾滋防控资源，这样的论调是不可接受的。
例如，国际顶级医学期刊《柳叶刀》2012年发表了一篇关于非洲裔男男性行为者HIV疫情的综述，文章指出：非裔男男性行为者难以接触到友好的、保护隐私的医疗服务；相关地区的艾滋防控手段缺乏有针对性的措施，相关投资也不足；相关地区的文化强调所谓男性气质；非裔男男性行为者还面对种族主义、监禁和暴力的威胁。[35]不出意外，非洲裔男男性行为者的HIV感染率是一般人群的15倍，是黑种人一般水平的8.5倍；在加勒比地区中视同性恋为犯罪的地区，非裔男男性行为者HIV感染率反而更高。[35]
4 男男性行为者的艾滋病防控
针对HIV流行的生物因素：利用抗病毒药物进行预防和治疗
安全性行为宣传、艾滋科普和教育警示是绝对必要的，但仅进行行为干预对群体水平的艾滋病疫情影响有限。早在2004年，一项通过辅导课程进行行为干预的研究就发现，无保护肛交数量暂时减少后反弹，HIV感染率并未受到显著影响。[36]Beyrer等基于建模研究指出，对男男性行为者的行为干预（例如减少随意性伴侣、警示教育）即使取得明显成果，也无法将传播率降到控制HIV感染所需的水平。[25]美国国立卫生研究院（NIH）已经不再把相关研究作为优先提供经费支持的对象。[33]
针对男男性行为者相关的生物学因素（尤其是肛交的高传播率）采取措施可能才是问题的关键，例如用抗病毒药物进行暴露前预防并采取措施保证预防用药的依从性[25, 33]。推行PrEP后，加强对男男性行为者社群网络中感染者的治疗、控制病毒载量也是重要的防控手段。[25]
（参见Purple往期推送：
HIV感染的暴露前预防（PrEP）科普（上篇：基本知识和获取方式）
HIV感染的暴露前预防（PrEP）科普（下篇：技术信息和中国PrEP进展）
在国外一些批准了PrEP的地区，包括HIV检测、治疗即预防策略和PrEP等在内的综合预防措施已经取得了前所未有的成效：[37] 2012年美国批准PrEP后，旧金山新发HIV感染数的下降速度加快，2014和2015年分别比前一年下降18%和17%；伦敦四家医疗机构发现，2016年男男性行为者的新发HIV感染数比前一年下降了约40%；2017年，澳大利亚西澳洲男男性行为者的新发感染数比前一年下降了50%。[38-40]
关注关键人群的经济条件、社会地位和受到的歧视
关键人群的经济、社会地位和受到的歧视也是影响艾滋防控的重要因素。我们不应无视这些因素，空谈个人责任、乱做价值判断，甚至用“淫乱”“坏人老了”之类的说法攻击相关群体。
世界卫生组织呼吁，修改、删除将同性性行为等行为定罪的法律和其他歧视性的法律法规，保证所有人都有能力获得卫生保健服务并且在过程中不受到歧视，并采取措施监控、报告、惩戒针对关键人群的暴力，维护正义。[24]
及时的、多元性别性取向友好的性教育
及时的性教育对艾滋病等许多疾病的防控十分重要。没有证据显示多元性别性取向教育会引导儿童的性取向和性别认同。而研究表明，大部分性少数者的自我发现与自我认知在青春期初期已经开始且有提早趋势；越来越多的证据显示，儿童时期的不良经历与性少数者的精神卫生问题和风险行为相关。[27]所以，以“保护儿童”的名义阻止青少年接触多元性别性取向知识的做法实际上会给性少数者的自我探索和自我接纳带来巨大困难，给部分性少数者的身心健康、社会适应能力造成巨大的伤害，加剧校园霸凌，助长歧视，从而使性少数者更容易受到HIV的威胁。
目前中国的性教育极不完善，相关教材和教学资料极度缺乏，农村尤为严重，城市的情况也不容乐观。[41, 42]近期台湾地区公投中，将同志教育纳入中学课程的提案也未获通过。[43]
民间组织和男男性行为者社群的参与
艾滋病的防控显然需要对男男性行为者包容友好的社会文化。[25, 33]一些实践已经证明，民间组织和男男性行为者社群的力量可以在性取向歧视的消除和艾滋防控措施的推行中扮演重要、积极的角色，受益者将不只是男男性行为者，而是整个社会。[44]
例如，北京同志中心提供性少数友善的心理咨询服务，组织友善咨询师培训；[45]北京目的地酒吧提供免费的HIV咨询检测服务。[46]这些友善环境中，男男性行为者不必担忧来自咨询师和检测人员的误解和歧视，寻求干预的意愿会更高。
在全球范围内，相关的投资和组织建设迫切需要加强。[33]如果一个国家的官方对内回避性取向歧视相关问题，因为心虚而对民间力量的自组织怀有恐惧和敌意，艾滋病的防控将会受到巨大的不利影响。
5 跨性别者的艾滋病疫情
目前国内跨性别者的可见度很低，许多医务人员并不了解跨性别者。我国跨性别者在家庭关系、亲密关系、就业与工作环境、公共空间、医疗需求等方面承受着巨大的压力，许多人因此受到精神卫生问题困扰。[47]
2013年对全球11066名跨性别女性（出生时生理性别为男性）的研究发现，HIV感染率已达19.1%。[48]2008年的一项研究显示，跨性别女性性工作者的HIV感染率高达27.3%，不参与性工作的跨性别女性感染率为14.7%；跨性别男性的感染率较小，但相关研究和数据较少。[49] 世界卫生组织把跨性别者列为艾滋病防控的关键人群（key population）之一。[49]
目前，关于跨性别者艾滋病的流行病学和干预措施研究较少；跨性别者常常被纳入男男性行为者的研究，这不利于我们准确地理解和应对跨性别群体的艾滋疫情。[50]同时，精神卫生问题、歧视和暴力、性别表达相关指导和服务的缺乏、制度对性别变更的限制、法律保障的缺乏、失业、不良经济状况、性工作、物质滥用等因素，也影响着跨性别者感染HIV的风险，以及接触医疗资源的能力和意愿。[49] 跨性别者的艾滋防控迫切需要更多疫情研究，以及消除歧视和提高可见度的努力、性别表达相关服务的完善和有针对性的艾滋防控措施的开发。[49]
补充内容
入境HIV感染者
近期有传言称，2010年开放对艾滋病的入境限制，导致我国艾滋病感染人数激增，甚至有人指责黑人留学生与中国女学生滥交。国家卫生健康委员会2018年11月23日例行新闻发布会上澄清了这一夹杂种族主义和性别歧视的恶毒流言：2010年到2017年入境感染确实呈现增长的趋势，但是并未导致HIV感染激增（数据见表1）；2017年报告的2154例入境感染者中，大多数都是云南和广西边境地区的一些跨境婚姻中的外籍配偶或者是吸毒人员，2017年报告的100例学生占当年发现的外籍人的4.6%。[4]
其他需要关注的群体
老年人[4, 51]、流动人口[41, 52]等也是我国艾滋病疫情中需要重点关注的群体，限于本文的篇幅暂不详述。
致谢
作者感谢某研究所生理学系的Z某、免疫学系的J某在某清代亲王府旧址处的学校的课堂上的言论及北京市某同志公园附近某医院感染科L某对性少数者的态度促使本文成文。
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