Purple Med | HIV治疗即预防策略

2016年11月13日阅读约 6 分钟

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医学顶级期刊JAMA (Journal of AmericanMedical Association) 在2016年7月发表的一篇文章Sexualactivity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent coupleswhen the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy（使用抗逆转录病毒治疗的HIV阳性伴侣在不使用安全套的性行为中HIV的传播风险），指出在长达1.3年不使用安全套的性行为跟踪实验中，并没有发现单阳伴侣*中HIV阳性的伴侣将HIV病毒传播给HIV阴性的伴侣（置信区间95%），但是仍需要更进一步的跟踪调查来评估更精确的风险。

*单阳伴侣(sero-different couple)：是指一方感染HIV，另一方未感染HIV的固定性伴。

关键点：

问题：HIV阳性伴侣使用抗逆转录病毒治疗后，在进行无套性行为时传播HIV的风险有多大？

发现：在这项观察性实验中，纳入了包括异性恋和同性恋的HIV单阳伴侣，提供了累计超过1238年的无套性行为数据，显示出没有伴侣内HIV传播（95%置信区间）

意义：这个发现提供了接受HIV抗逆转录病毒治疗的HIV阳性携带者，无套性行为（包括肛交和阴道交）造成HIV传播的风险。

这一临床实验给临床工作者、疾控中心和HIV携带者群体带来的影响是巨大的，一方面，实验提示疾控中心的防治重点应当在检测查出阳性携带者，积极进行药物治疗，可以有效的降低传播率；另一方面，也让HIV阳性携带者能够自信的正常生活。

这个实验的突破点在于它进行了长期的、大规模的跟踪性观察，实验共在欧洲的14个国家的75个临床中心开展，1166对HIV单阳伴侣（HIV阳性伴侣接受抗逆转录病毒治疗）参与了这项观察性实验，入选标准是发生无套性行为、HIV-1的RNA病毒载量*低于每毫升200个拷贝。

*病毒载量(virus load)：通过测量显示每毫升血液里病毒的数量。

最终，888对HIV单阳伴侣完成了观察实验的全过程，平均每对伴侣每年进行了37次无套性行为，实验结果显示在伴侣内的传播率为0。

题外话：

有人可能会质疑这项实验是否道德，答案是肯定的。这项观察性实验经过了伦理审查委员会的审查，参与者签署了知情同意书。

参与者在参与实验前，就已经在了解对方是HIV阳性的情况下，进行了无套性行为。同时，参与者表示在接下来的时间中也会进行无套性行为。

所以我们认为这项实验并没有强迫参与者进行无保护的性行为，而是作为旁观者观察。

这项实验中涵盖了不同类型和不同人群的性行为，例如异性恋男性和女性、MSM人群，包括了阴道交、肛交在内。

我们知道在传统的艾滋病知识普及过程中，我们会进行行为危险程度的分辨：

❌共用马桶

❌共同进餐

❌握手

❌拥抱

⭕️共用针头

⭕️输入HIV携带者血液

⭕️发生无套性行为

（❌表示不传播；⭕️表示可能造成传播）

我们是否应当修正其中的发生无套性行为一项呢？

答案是否定的。

最重要的是，在这项实验中，HIV携带者具有两个先决条件：其一，接受抗逆转录病毒治疗；其二，病毒载量在200拷贝/毫升以下。

在生活中，发生无套性行为时，我们并不能确认以下几个问题：

-对方是否携带有HIV？

-如果携带HIV，是否在接受抗逆转录病毒治疗？

-是否对方自己也未发现自己HIV阳性状态，而是处在高病毒血症的状态下？

-即使在接受抗逆转录病毒治疗，病毒载量是否降低到不具传染性的水平？

不论出于防止多种性传播疾病的考虑，还是出于更加安全的保护自己不受到HIV困扰的考虑，都强烈建议坚持在每一次性行为的全过程中使用安全套。

但是这项实验的社会意义在于：

-它提示我们单阳伴侣的长期正常生活是有保障的，只要HIV携带者坚持服药，并不会将HIV传染给自己的伴侣；

-进一步削弱了社会对于HIV的污名化，对于HIV的恐惧被降低；

-在HIV流行病学的预防中，可以将重点放在鼓励今早检测、及时治疗。

《柳叶刀》（Lancet） 杂志在2011年的一篇文章中指出，应当推行“治疗即预防”的策略。这项策略是指通过采用抗逆转录病毒治疗来抑制可检测到的病毒血症*，降低将HIV传播给其他人的风险，从而使个人健康及公共卫生获益。

*病毒血症：病毒在机体中局部繁殖后，进入血循环中。是HIV通过性行为传播的危险因素。

HIV性传播的危险因素有以下几项：*

1. 高水平的病毒血症：具有传播性的伴侣的HIV RNA水平高于无传播性的伴侣；

HIV传染概率和血液病毒载量相关。

2. 急性感染：与慢性感染相比，急性HIV感染者和疾病晚期（即艾滋病期）所引起的传播更常见，这些观察很可能与感染早期和晚期的高水平病毒血症有关。而在慢性HIV感染中，血液、生殖道分泌物的病毒载量的高低和HIV传播之间也存在相关性；

3. 未行包皮环切术：未行包皮环切术的男性中，获得HIV感染的比例高于已行包皮环切术的男性。然而男性包皮环切术并不会降低其传播给女性伴侣的风险；

4. 无保护性行为；

5. 性传播疾病：性传播疾病会增加获得和传播HIV的风险，研究表明，生殖器溃疡性疾病（例如单纯疱疹病毒和梅毒）患者的HIV感染率增加。

*Reference：HIV的治疗即预防策略，2016/9/18，UpToDate

相反，接受抗逆转录病毒可以有效降低HIV的传播率。并且在发现HIV感染早期就开始抗逆转率病毒治疗能够明显获益。

在资源有限的情况下，WHO推荐的情况下，如果HIV感染者与未感染个体保持伴侣关系，则无论其CD4细胞计数水平如何，均应开始抗逆转录病毒治疗以减少传播，如果资源极其有限，则优先对因为自身健康而需要治疗的HIV感染者给予治疗。

在资源丰富的情况下，WHO和美国卫生与公共服务部推荐，对于所有HIV感染者，无论其CD4细胞计数水平如何，都应接受抗逆转率病毒治疗以降低AIDS和非AIDS相关并发症的发病率和死亡率。

90-90-90目标

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）在2013年提出90-90-90目标。即：到2020年，90%已感染HIV的人被确诊；90%经确诊的携带者接受抗逆转录病毒治疗；90%接受抗逆转录病毒治疗的人抑制体内的HIV病毒。这不仅仅是降低HIV携带者AIDS与非AIDS相关并发症发病率和死亡率的有效手段，也是降低HIV在人群中传播的对策。